9.4. RAK PŁUC

Epidemiologia:

Rak płuca zajmuje pierwsze miejsce pod względem zachorowalności i umieralności na nowotwory złośliwe na świecie. Charakteryzuje się wysoką śmiertelnością. Ilość zachorowań do śmiertelności wynosi 0,89. Jest to najczęściej występujący nowotwór u mężczyzn.

W Polsce w 1996 roku zachorowalność na raka płuca u mężczyzn umiejscawia się na 1 miejscu (około 17.000 nowych przypadków) i na 2 u kobiet (około 4000 nowych przypadków). Umieralność w tym okresie wynosiła około 16.800 u mężczyzn (1 miejsce) i 3.500 u kobiet (2 miejsce).

W Polsce tempo wzrostu zachorowalności na raka płuca należy do najwyższych na świecie, szczególnie dotyczy to mężczyzn.

 

Etiopatogeneza:

Głównym czynnikiem ryzyka zachorowania na raka płuca stanowiącym 80% - 90% wszystkich przyczyn, jest palenie papierosów, zarówno czynne (20x większe ryzyko niż osób niepalących) jak i bierne - dzieci i współmałżonkowie palaczy (3x większe zagrożenie), czynniki zawodowe (związki powstające przy produkcji koksu, gazyfikacji węgla, związki ołowiu, berylu, chromu, niklu, azbest, benzydyna, eter, smoła pogazowa, węglowodory aromatyczne), środowiskowe (zanieczyszczenie powietrza spalinami) i uwarunkowania dziedziczne.

Rak płuc jest chorobą polegającą na zezłośliwieniu pewnych komórek w płucach

Objawy:

Rak płuca jest rozpoznawany zazwyczaj w zawansowanym stadium. Miarą trudności we wczesnym rozpoznawaniu jest odsetek chorych leczonych chirurgicznie, stanowiący 16%, w Polsce około 10%. Objawy związane z chorobą są zazwyczaj związane z obecnością masy guza w oskrzelach. Należą do nich takie objawy niecharakterystyczne jak kaszel (u 80% chorych), nawracające stany zapalne (40%), duszność (15%), bolesność w obrębie klatki piersiowej (15%). Ten ostatni objaw związany jest z naciekaniem opłucnej, śródpiersia, ściany klatki piersiowej, pni nerwowych.

Duszność związana jest z zamknięciem światła dużych oskrzeli, obszarów niedodmy, wysięku, najczęściej krwistego w jamie opłucnowej. Występuje wcześniej w przypadku już istniejących chorób ograniczających powierzchnię oddechową - rozedma, zwężenie oskrzeli u palaczy.

U około 20% - 50% chorych objawem raka płuca jest krwioplucie. Objaw ten należy różnicować z gruźlicą, ale w każdym przypadku należy podejrzewać obecność nowotworu.

Chrypka występująca w przebiegu raka płuca jest najczęściej oznaką jego nieoperacyjności. Spowodowana jest naciekaniem nerwu krtaniowego wstecznego.

Zespół żyły głównej górnej (z.ż.g.g) występuje w przypadku naciekania lub ucisku przez guz pierwotny lub powiększone węzły chłonne: obrzęk twarzy i szyi, sinica, rozdęcie żył szyjnych; objawy niedomogi oddechowej. Zespół ten może prowadzić do obrzęku mózgu z objawami wzrostu ciśnienia śródczaszkowego lub/i obrzęku głośni. Oba te stany mogą prowadzić do zgonu.

Zespół Pancosta, powstający zazwyczaj w przebiegu raka płaskonabłonkowego, stanową objawy spowodowane naciekaniem guza umiejscowionym w szczycie płuca. Charakteryzuje się występowaniem bardzo silnych bólów barku i okolicy przykręgosłupowego brzegu łopatki (naciekanie Th2). Mogą pojawić się bóle łokciowej strony ramienia (naciekanie Th1), przedramienia i palców IV i V (naciekanie C8). Najczęstszą przyczyną guza szczytu płuca jest rak płaskonabłonkowy (60%), i wielkokomórkowy. W 5% przyczyną jest rak drobnokomórkowy. Należy rozpocząć leczenie od wykonania diagnostyki histologicznej (biopsja), gdyż rozpoznanie decyduje o sposobie leczenia.

Zespół Hornera (miosis, ptosis, endophtalmus) jest także związany z guzem umiejscowionym w szczycie płuca i naciekaniem splotu gwiaździstego.

Powiększenie węzłów chłonnych nadobojczykowych i wzdłuż mięśnia skośnego przedniego szyi.

Zespoły paranowotworowe związane są zazwyczaj z rakiem drobnokomórkowym i wydzielanymi przez guz substancjami hormonalnie czynnymi:

Hiperkalcemia - spowodowana jest wytwarzaniem hormonu podobnego do PTH. Do objawów związanych w podwyższonym poziomem wapnia należą: utrata apetytu, świąd skóry, zaparcia, zaburzenia rytmu serca, zaburzenia czynności wydalniczej nerek, zaburzenia świadomości.

Palce pałeczkowate w przebiegu osteoartropatii przerostowej, występujące u 4% - 12% chorych.

Rogowacenie brunatne - przerostowe zapalenie skóry w okolicy pachowej, pachwinowej i szyjnej, zazwyczaj w przebiegu raka gruczołowego (5%).

Zespoły neurologiczne:

Najczęstsze umiejscowienie różnych rodzajów raka płuc

Diagnostyka:

Do badań stosowanych w diagnostyce raka płuca należą:

Klasyfikacja histologiczna wg WHO

-rak płaskonabłonkowy

-rak drobnokomórkowy

-rak gruczołowy

-rak wielkokomórkowy

-rak gruczołowo-płaskonabłonkowy

-rakowiak

-raki gruczołów oskrzelowych

-inne

Klasyfikacja TNM

Cecha T - wielkość guza

Tx - obecność guza udowodniona na podstawie obecnych komórek nowotworowych w wydzielinie oskrzelowej, ale bez cech guza w badaniach radiologicznych klatki piersiowej i bronchoskopii

T0 - brak cech obecności guza pierwotnego

T1 - guz o średnicy poniżej 3 cm, otoczony tkanką płucną lub opłucną płucną bez naciekania oskrzela głównego

T2 - guz mający przynajmniej jedną z następujących cech: średnica większa niż 3 cm, zajęcie oskrzela głównego w odległości nie mniejszej niż 2 cm od ostrogi głównej, naciekanie opłucnej, towarzysząca niedodma lub zapalenie płuc dochodzące do wnęki (ale nie zajmujące całego płuca)

T3 - guz każdej wielkości z naciekaniem następujących struktur anatomicznych: ściana klatki piersiowej, przepona, opłucna osierdziowa, opłucna śródpiersiowa, osierdzie, nerw przeponowy, guz z towarzyszącą niedodmą lub zapaleniem całego płuca;

T4 - guz każdej wielkości naciekający jedną ze struktur: śródpiersie, serce, wielkie naczynia, tchawica, przełyk, ostroga główna, trzony kręgów, nerw krtaniowy wsteczny, guz z wysiękiem opłucnowym lub osierdziowym, guz z oddzielnymi guzkami satelitarnymi w obrębie tego samego płata

Cecha N - węzły chłonne

Nx - brak możliwości regionalnych węzłów chłonnych

N0 - brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych

N1 - obecne przerzuty w węzłach okołooskrzelowych (międzypłatowych, płatowych, segmentarnych) lub/i wnękowych po stronie guza

N2 - obecne przerzuty w węzłach chłonnych śródpiersia po stronie guza (górne śródpiersiowe, górne okołotchawicze, przedtchawicze, pozatchawicze, dolne okołotchawicze, aortalne, podaortalne, okołoaortalne, okołoprzełykowe, okolicy więzadła płucnego) lub/i w węzłach poniżej rozwidlenia tchawicy

N3 - obecne przerzuty w węzłach chłonnych śródpiersia lub wnęki po stronie przeciwnej lub w węzłach chłonnych pod mięśniem pochyłym przednim szyi lub w węzłach chłonnych nadobojczykowych po stronie guza lub po stronie przeciwnej.

Cecha M - przerzuty odległe

Mx - brak możliwości oceny obecności przerzutów odległych

M0 - brak obecności przerzutów odległych

M1 - obecne przerzuty odległe (w tym inne ogniska nowotworu w innym płacie po tej samej stronie lub po stronie przeciwnej)

Zgodnie z zasadami klasyfikacji TNM i czasem klasyfikacji w odniesieniu do procesu diagnostyczni-leczniczego wyróżnia się następujące oznaczenia:

cTNM - klasyfikacja kliniczna (na podstawie badań, przed podjęciem leczenia)

sTNM - klasyfikacja śródoperacyjna (na podstawie badań i oceny w trakcie zabiegu operacyjnego)

pTNM - klasyfikacja pooperacyjna (na podstawie badań przed leczeniem operacyjnym, oceny śródoperacyjnej i badania histopatologicznego)

rTNM - klasyfikacja ponownego leczenia - ocena rozwoju choroby w różnych etapach przebiegu w trakcie leczenia za pomocą różnych metod terapeutycznych

Zgodnie z klasyfikacją TNM wyróżniamy następujące stopnie zaawansowanie raka płuca:

Stopień

T

N

M

O

Tis

N0

M0

IA

T1

N0

M0

IB

T2

N0

M0

IIA

T1

N1

M0

IIB

T2
T3

N1
N0

M0

IIIA

T1
T2
T3
T3

N2


N1



M0

IIIB

T4
Każde T

Każde N
N3

M0

IV

Każde T

Każde N

M1

W przypadku raka drobnokomórkowego płuc, ze względu na dużą dynamikę rozwoju choroby, przydatność klasyfikacji TNM w planowaniu leczenia może być ograniczona. W celu ujednolicenia poszczególnych stopni zaawansowania w odniesieniu do możliwości terapeutycznych wprowadzono pojęcie choroby ograniczonej (limited disease - LD) i choroby uogólnionej (extensive disease - ED).

Choroba ograniczona - LD: zmiany nieprzekraczające połowy klatki piersiowej z wysiękiem opłucnej po jednej stronie i zajętymi węzłami chłonnymi wnęki oraz nadobojczykowymi po tej samej stronie (30% chorych)

Choroba uogólniona - ED: wszystkie zmiany nie mieszczące się w definicji choroby ograniczonej (około 70% chorych).

Leczenie chirurgiczne

Do leczenia chirurgicznego kwalifikują się chorzy bez przeciwwskazań do resekcji miąższu płucnego wraz z guzem, w zakresie tolerowanym przez chorego, ale koniecznym do całkowitego wycięcia nowotworu oraz okolicznych węzłów chłonnych, tzn wnęki i śródpiersia.

Do przeciwwskazań do zabiegu operacyjnego należą:

Rodzaje zabiegów stosowanych w przypadku raka płuca:

  wycięcie płuca (pneumonectomia) - 40% zabiegów

-śmiertelność okołooperacyjna - 7,6%

  wycięcie płata (lobectomia) - 50% zabiegów

-śmiertelność okołooperacyjna - 4%

  wycięcie mankietowe (sleeve resection)

  wycięcie guza płuca wraz z:

-częścią ściany klatki piersiowej

-częścią przepony

-częścią worka osierdziowego

-częścią aorty (z jednoczesnym protezowaniem)

-częścią żyły głównej górnej (z jednoczesnym protezowaniem).

Chemioterapia

Rak niedrobnokomórkowy

Chemioterapię można stosować jako leczenie indukcyjne przed radykalnym leczeniem chirurgicznym, aczkolwiek w Polsce nie jest ona stosowana rutynowo. W stopniu I i II w przypadku raka niedrobnokomórkowego chemioterapię stosuje się jako uzupełnienie resekcji chirurgicznej i radioterapii w ramach badań klinicznych. W IIIA i IIIB stopniu zawansowania stosuje się chemioterapię jako leczenie indukcyjne przed leczeniem operacyjnym lub uzupełniające radioterapię. W IV stopniu zaawansowania chemioterapia znajduje zastosowanie jako leczenie paliatywne.

Do najczęściej stosowanych schematów stosowanych w przypadku raka niedrobnokomórkowego płuc zalicza się:

  PN

Cisplatyna

80-100 mg/m2 i.v.

dzień 1

Winorelbina

25-30 mg/m2 i.v.

dzień 1 i 8

PE

 

 

cisplatyna

30 mg/m2 i.v.

d. 1, 2, 3

etopozyd

120 mg/m2 i.v.

d. 1, 2, 3

Cykl powtarza się co 21 dni

 

 

PV

 

 

cisplatyna

80-100 mg/m2 i.v.

d. 1

winblastyna

4 mg/m2 i.v.

d. 1 i 8

Cykl powtarza się co 21 dni

 

 

MVP

 

 

mitomycyna C

8 mg/m2 i.v.

d. 1

winblastyna

4 mg/m2 i.v.

d. 1 i 8

cisplatyna

80-100 mg/m2 i.v.

d. 1

Cykl powtarza się co 21 dni

 

 

PG

 

 

cisplatyna

80-100 mg/m2 i.v.

dzień 1

gemcytabina

1000 - 1250 mg/m2 i.v.

dzień 1 i 8

Cykl powtarza się co 21 dni

 

 

Rak drobnokomórkowy

Chemioterapia jest zasadniczym leczeniem drobnokomórkowego raka płuc. Dotyczy to zarówno postaci ograniczonej jak i rozsianej.

Do najczęściej stosowanych programów chemioterapii zalicza się:

PE(najlepiej tolerowany przez chorych, zwłaszcza w skojarzeniu z radioterapią)

cisplatyna

30 mg/m2 i.v.

d. 1, 2, 3

etopozyd

120 mg/m2 i.v.

d. 1, 2, 3

Cykl powtarza się co 21 dni

 

 

CAV

 

 

cyklofosfamid

1000 mg/m2 i.v.

d. 1

doksorubicyna

45 mg/m2 i.v.

d. 1

winkrystyna

1,4 mg/m2 i.v.

d. 1

Cykl powtarza się co 21 dni

 

 

CAE

 

 

cyklofosfamid

1000 mg/m2 i.v.

d. 1

doksorubicyna

45 mg/m2 i.v.

d. 1

etopozyd

100 mg/m2 i.v.

d. 1, 3, 5

Radioterapia

Ma zastosowanie w postaci ograniczonej raka drobnokomórkowego płuc, przy braku obecności przeciwwskazań do napromieniania, które stanowią:

- stopień sprawności poniżej 2 wg skali WHO ( 60 pkt. wg skali Karnofsky'ego)

- płyn w jamie opłucnowej

- obecność czynnego zakażenia

- ubytek masy ciała powyżej 10% w ciągu 3 miesięcy przed leczeniem

Radioterapia w skojarzeniu z chemioterapią w przypadku raka drobnokomórkowego przynosi lepsze wyniki terapeutyczne, związane są one jednak z większą toksycznością leczenia skojarzonego.

Po zakończonym leczeniu chemicznym (6 cykli) napromienianie obszaru guza pierwotnego i śródpiersia przy dawce Dg=55Gy znacząco poprawia kontrolę miejscową choroby.

W przypadku raka niedrobnokomórkowego napromienianie stosuje się jako leczenie uzupełniające po zabiegu operacyjnym tylko w wyjątkowych sytuacjach np. obecność komórek nowotworowych w linii cięcia w kikucie oskrzela, masywne zajęcie węzłów z przejściem nowotworu poza torebkę. Radioterapię stosuje się też jako leczenie uzupełniające w skojarzeniu z chemioterapią indukcyjną i, po uzyskaniu remisji, zabiegu operacyjnym w przypadku remisji w IIIA stopniu zaawansowania lub w skojarzeniu jedynie z chemioterapią przy braku remisji po chemioterapii. W stopniu IIIB stosuje się samą radioterapię lub w połączeniu z chemioterapią jako leczenie radykalne. W IV stopniu radioterapia ma zastosowanie jako leczenie paliatywne.

 

Profilaktyczne napromienianie OUN

U chorych z rakiem drobnokomórkowym płuc z postacią ograniczoną, u których po chemioterapii lub radio-chemioterapii uzyskano całkowitą remisję, powinno wykonać się profilaktyczne napromienienie ośrodkowego układu nerwowego.

Zespół żyły głównej górnej - leczenie

Leczenie z wyboru powinna być chemioterapia wielolekowa W przypadku braku efektów po 2 kursach leczenia chemicznego należy zastosować napromienianie śródpiersia, np. metodą Toronto, tj. Dg=8 Gy 1x tydzień

Guz Pancosta - leczenie

Leczeniem z wyboru powinno być napromienianie. Po zakończeniu radioterapii w niektórych przypadkach można wykonać próbę resekcji radykalnej guza (3 - 4 tygodnie po zakończeniu napromieniania).

Rokowanie

Rak niedrobnokomórkowy - przeżycie 5-letnie:

I0 - 60% - 70%

II0 - 40% - 50%

IIIA - poniżej 15%

IIIB i IV - 1%

Rak drobnokomórkowy

Chorzy nie leczeni - mediana przeżycia wynosi 6 - 8 miesięcy.

Chorzy leczeni za pomocą radio- i chemioterapii - 2-letnie przeżycie wynosi 2-% - 40%. W przypadku postaci ograniczonej (LD), u chorych w dobrym stanie ogólnym rokowanie jest lepsze: u około 10% można uzyskać długotrwałe przeżycie (remisje całkowite trwające dłużej niż 3 lata).

Co należy wiedzieć?

Czy rak płuc może być leczony?

Chociaż nigdy nie można powiedzieć z całą pewnością, ze jakiś rak został wyleczony, to jednak przy wczesnym wykryciu nowotworu szansa przeżycia jest znacznie większa niż w późno wykrytym przepadku.

Czy w przypadku przewlekłego zapalenia oskrzeli możliwość rozwoju raka płuc jest zwiększona?

Nie, nie wykazano, aby przewlekłe zapalenie oskrzeli zwiększało prawdopodobieństwo rozwoju raka płuc. Ale ten rodzaj zapalenia oskrzeli występuje głównie u palaczy i może powodować większą częstość raka płuc w tej grupie chorych.

Czy u wszystkich palaczy rozwija się rak płuc?

Nie, ale prawdopodobieństwo tego nowotworu jest większa niż u niepalących, a także zwiększa się z liczbą papierosów wypalonych dziennie.

Czy rak płuc jest częstszy u mężczyzn niż u kobiet?

Na ogół jest częstszy u mężczyzn, ale różnica ta maleje, gdyż coraz więcej kobiet pali.

Jakie są najczęstsze objawy raka płuc?

Chociaż nie są to objawy swoiste dla tej choroby, to jednak kaszel, zwiększenie ilości plwociny z domieszką krwi, duszność, bóle w klatce piersiowej mogą wskazywać na raka płuc.

Czy wszystkie raki płuc są jednakowo złośliwe?

Nie, stwierdzono, pewne ich rodzaje, wyosobnione na podstawie wyglądu i innych cech komórek rakowych lub na podstawie ich umiejscowienia, są bardziej inwazyjne i szybciej prowadzą do śmieci. Poza tym niektóre z nich lepiej poddają się leczeniu farmaceutycznemu.

Czy rak płuc może szerzyć się na inne narządy?

Tak, podobnie jak inne rodzaje raka może szerzyć się przez naciekanie sąsiednich narządów (żebra, przepona, przełyk, węzły chłonne) lub przerzuty przez krew do mózgu, kości i wątroby.

W przypadku raka płuc lekarze wprowadzają czasem rurę do tchawicy. Co to jest?

Chodzi o bronchoskopię, polegającą na tym, że giętką rurę wprowadza się do tchawicy i dalej do oskrzeli, aby dojść do nowotworu i pobrać z niego kawałek tkanki w celu rozpoznania rodzaju raka. Czasem bronchoskopię wykonuje się po to, aby przywrócić drożność oskrzela zatkanego przez nowotwór.

JAK POSTĘPOWAĆ?

 

CZEGO UNIKAĆ?

 

 

WSTECZ